慢性中耳炎泛指发生于中耳的慢性炎症性疾病,由于中耳部位深在,解剖复杂,上托颅脑,下接颈面,周围密布重要的器官、血管、神经,涉及听觉,平衡觉等重要功能,病变一旦形成就难以自愈,严重威胁周围重要器官功能和生命。随着人民生活水平和身体素质的提高,对中耳炎的认识程度也有了明显的增加,但是,在临床工作中,仍然可以看到许多认识的误区,对于疾病的诊治影响甚大,甚至危及患者的生命。认识的误区主要可以分为两个方面,一是认为慢性中耳炎无关紧要。主要有以下几种现象。有的患者说,中耳炎就是听力下降一点,流流水,没大事!其实他不知道,慢性中耳炎可以出现严重的颅内外并发症,如脑膜炎,硬膜下脓肿,脑脓肿,乙状窦血栓性静脉炎等致命性疾病。很多患者说,“我的耳朵流脓很多年了,从我记事起就有了,反复发作,不要紧的”。其实,这说明你耳朵内的病变一直在进行着破坏,当你身体抵抗力强大时,他就偃旗息鼓,当你身体抵抗力稍有下降,他就东山再起,悄悄地,缓慢地继续破坏你的耳朵,直到出现其他更大的问题才会引起你的警觉。也有的患者抱着侥幸心理说,我的中耳炎已经很多年不流脓了,大概好了吧。其实,患者不知道,有很多中耳病变处于冬眠状态,病变不去除一旦趁着机体的突发状况,死灰复燃,必然深受其害。有的患者耳朵流脓多年,突然近几日不流脓了,就自己安慰自己,这下病好了,不用去医院治疗了,哪里想到,数日后出现了致命性的并发症,曾经就有不少到达医院急诊科已经昏迷的患者,查找病因都很困难。岂不知,其实是病变侵蚀范围加大,导致中耳骨质部分塌陷等其他原因封堵住了脓向外耳道流淌,脓液就要找寻其他出路--向薄弱的地方前进,进入颅内或大血管内导致危及生命并发症的出现。有的患者认为,慢性中耳炎就是一个慢性病,早治晚治听力损失都一样。其实,中耳炎的听力损失一部分是破坏了听小骨和鼓膜造成的传导性耳聋,另一部分是中耳炎的大量细菌长期繁殖生长影响到了内耳的听觉器官,形成神经性耳聋。传导性耳聋是可以通过手术来矫治的,但是这种神经性聋是不可逆的,早治疗是可以避免发生这种情况的。还有许多人不知道面瘫(面神经麻痹)和眩晕与中耳炎有关,有病人在内科治疗面瘫数月无效,以后才发现是中耳炎的问题。这是因为面神经在颞骨内行走,慢性中耳炎可以侵犯压迫面神经出现半面麻痹,如果不及时进行面神经减压术恐怕难以恢复往日的面容。还有的患者出现了严重的眩晕,恶心,呕吐都不知道中耳炎是祸根,甚至一些基层医务人员也没有这方面的经验,只是对症治疗,疗效不佳。还有的认为,只要鼓膜没有穿孔,就没有慢性中耳炎,其实,有一种叫隐匿性中耳炎,没有明显鼓膜穿孔,耳不流脓,仅仅在怀疑中耳病变时,进行CT检查才使之就原形毕露。但是,对于中耳炎,也不可过于恐慌。有时医生告诉患者是胆脂瘤型中耳炎,患者就大为紧张,以为是肿瘤。其实,胆脂瘤并不是肿瘤,是一种原因不明的上皮样堆积物,仅仅具有膨胀生长,侵蚀骨质的特性,与真正的肿瘤是有着天壤之别的。有的患者对中耳炎手术很是恐惧,认为手术可能损伤面神经,出现面瘫,术后听力不提高或者下降,术后仍然流脓等情况。其实,对于一名经过正规训练的熟练的耳科医生,术中损伤面神经的机率是很低的。传导性聋的手术成功率还是比较高的,随着医学的发展会更加成熟。术后长期流脓的情况目前已经比较少了,当然,这和手术技巧密不可分。对于慢性中耳炎一定要正确认识,积极治疗。多数慢性中耳炎都需要进行手术治疗,部分慢性中耳炎急性期需要进行一段时间的药物治疗,主要也是局部用药为主。应用滴耳液时一定要注意要到正规的医院,应用无色的药液,禁止用一些粉末类的偏方吹到耳朵里,我曾经收治过一个应用粉末偏方吹耳朵的姑娘,粉末遇脓性物结成硬块阻塞耳道,出现了面瘫。。术中取出的部分硬块质如“混凝土”一般。对于慢性中耳炎的治疗,只要两条:选择合格的耳科医师,采取合适的手术时机。慢性中耳炎只有实施现代耳显微外科手术才能取得好的疗效。现代耳显微外科手术对医师有着苛刻的要求,必须具有完备的知识体系,经过严格,正规的训练,合格后才有可能达到手术要求。总而言之,对于慢性中耳炎,要避免认识误区,采取耳科医师的建议,积极配合,实施合格的手术才能达到治愈的效果。
头晕是门诊最常见的症状之一,发病率随着年龄增长而升高,老年人中有50-60%的有眩晕症状,眩晕占老年门诊的81-91%。同时,头晕也是病因最为复杂的症状之一,所以有很多医生一听病人说是头晕,自己也就有点“头晕”。眩晕给患者带来的后果也是十分严重的,它严重影响患者的生活质量,反复发作,有的伴有恶心呕吐大汗,患者十分恐惧,家人十分忧虑,更有甚者丧失劳动能力,生活不能自理,家人患者穿行于大小医院,诊所,带来沉重的家庭经济负担和社会负担。在门诊上接触了许多头晕的病人,深知他们的痛苦,许多患者抱怨说“这么长时间了,什么原因找不出来,检查做了一大堆,这个医院说是这个病,那个医院说是那个病,到底是什么病,该怎么治疗?”。“我们看了神经科,耳鼻喉科,骨科,内科,等等好几个科,为什么还是没有一个明确的说法?”“还有医生说,不论什么病导致的头晕,治疗都差不多,别较真”造成这些现状的原因多种多样,主要有以下几个方面,1,头晕的诊断治疗本省就是十分复杂的,涉及神经科,耳鼻咽喉科,骨科,心血管,心理科,康复科,等等。再加上患者多为老年人,常合并有心脑血管疾病,糖尿病等就更加复杂。2,目前的一些检查手段尚不完善,仍然在探索之中,如,目前的前庭功能的检查还存在盲区,眼震电图仪也仅反映外半规管的功能,部分非前庭系统疾患也可以出现相似的功能障碍。3,医患双方还都有一些过时的观念。眩晕的诊疗近些年来有很大的进步,但是医疗知识的普及程度不佳,在许多基层医院的部分医务人员碰到头晕的病人就诊断为“美尼尔综合征”,其实,最常见的引起眩晕的疾病是:良性阵发性位置性眩晕(耳石症),但是,此病在传统教科书中并未提及。脑供血不足、颈性眩晕诊断泛滥。有的患者伴随有颈椎病,就被简单的告知是颈椎病引起的眩晕,近些年来国际上已经证实仅有极少数的颈椎病可以压迫椎动脉造成后循环缺血从而引起眩晕,所以治疗颈椎病来改善眩晕是很难见效的。在治疗中也存在误区,一是,有许多医生在治疗时不去探究病因,只是一味的对症治疗,一直应用抑制前庭功能的药物,这也是不利于眩晕的诊治的。二是,不重视前庭功能的康复训练,不利于前庭功能的恢复。这也就有了患者的恐惧和不理解:医生为什么没有快速明确的诊断?,为什么做了许多检查也没有明确的诊断?反复发作后对疾病对治疗大失所望。4,对于眩晕的诊断,在门诊的诊治过程中存在严重的就诊时间不足。绝对不足,是眩晕的诊疗中需要详细的问诊(至少5分钟),全面完善的查体(至少10分钟)。而在普通门诊中,平均一上午40个病人,每个病人只有6分钟时间,差距太大,没有时间的保证的门诊质量如何保证?时间相对的不足是门诊病人多数病史复杂,涉及面广,患者症状多,病史提供不正确,甚至不能提供有效的病史,自说自话。门诊碰到很多病人连每次眩晕发作持续的时间都搞不清楚,伴随的情况也说不明白,有时前后矛盾,只是反复诉说如何难受,如何影响工作生活,关键细节却说不明白。用药情况更是无从谈起。其实,医生的每一个问句都有深刻的用意,实际情况是,医生问了半天,所获有效信息并不多。鉴于以上情况,结合这些年来的临床经验和心得体会,谈谈头晕患者的就诊注意事项,并简单说明原因,同时,也是眩晕诊断中的一些要点重点,和大家一起讨论。一,头晕的诊断中病史最重要,多数的眩晕通过典型的病史即可明确诊断方向。1首先要分辨清楚的是:你是眩晕(vertigo),还是头昏(woozy,giddy),。眩晕指的是感觉自己的身体或周围的物体旋转或摇晃漂浮感。眩晕约占头晕的半数,其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者。头昏指的是感觉头部的昏沉,不清醒,麻木感都不是眩晕。晕厥前驱(浅晕厥)(Presyncopal)指的是眼花,眼前发黑。平衡失调(Dysequilibrium)身体不平衡二,病史的搜集提供,患者要镇静,仔细分辨,回忆眩晕时间:数秒,数分钟,十数分钟,数小时,数天?多数患者眩晕数十秒,然后头昏数天,回答却是头晕数天。诱发因素:疲劳,感冒,焦虑紧张?发作次数:持续性还是发作性,每次发作是否逐渐减轻,加重,或变化不大?。发作性:事件顺序,发病时活动情况,先兆?。伴随的症状:耳鸣,听力下降,头痛,复视,麻木,吞咽困难?既往史及个人史:慢性中耳炎病史,药物,外伤史?三、分辨出严重症状,重要急诊信息,及时就诊1单纯眩晕急性起病(秒)并持续性2急性眩晕伴头痛,尤其是后枕部3急性眩晕伴有中枢阳性体征4急性眩晕+进行性听力下降四、必要的辅助检查前庭功能检查(眼震电图,纯音测听)DIX-Hallpike诱发试验,甩头试验影像学检查:头颅MRI,颞骨CT在怀疑有中枢神经系统受累时须行头颅MRI检查总结:1,我应该先去哪个科室就诊?多数情况下不必太纠结,多看几个医生从不同角度看问题,你可能获益更多2,出现一些伴随症状要及时就诊。3,仔细注意发病时的情况,尤其是旋转性眩晕持续的时间,是几秒?几分钟?几小时?几天?,伴随的症状有哪些?4,就诊前的准备工作有哪些?以往的病历,检查结果,影像学资料,用药情况。如果情况允许请空腹,以免在做一些检查时诱发呕吐剧烈、误吸。 4,就诊治疗的结果预期:不可不在乎,不可太在意,戒骄戒躁。5,掌握一点,大多数情况下,正确的眩晕康复运动可减轻眩晕症状并加快眩晕康复。
今年3月3日是第18个全国爱耳日。中国残疾人联合会、国家卫生计生委、国家食品药品监督管理总局等15个部门日前联合发出通知,确定今年全国爱耳日活动主题为“防聋治聋,精准服务”。耳聋是耳科三大顽症之一,在精准服务上,我们任重而道远。此时,我想起了去年春节后就诊的姜大爷。时间虽然已经过去了一年,诊治了许多病患,但是这个“特殊病例”让人印象深刻,记忆犹新。就诊时患者的情况就比较复杂,50多岁的他,自幼的中耳炎病史,反复发作性耳道流脓。1月前再次出现流脓,耳痛,2周前头痛,口角歪斜,嘴角不利索,存饭,流口水,患者及家人惊恐,随即多处就诊,效果不佳,症状加重。辗转多个医院,多个科室,最后,来到我科。耳镜检查:耳道内肉芽组织和脓性物,鼓膜标志不清。行颞骨CT检查,见典型慢性化脓性中耳炎的表现之外,有两处重点:1中耳骨质部分破坏,肉芽组织密度不均匀。2面神经受累。入院诊断为慢性化脓性中耳炎伴面神经麻痹(颅外并发症)。准备后进行手术。术中惊奇的发现在鼓窦、鼓室内除了多处骨质受累外,在大量的肉芽组织包绕着草绿色橡胶样物,质地韧,不似是人体的组织,这是什么?当时脑中就一片空白,一头冷汗。稍稍镇定之后还是决定先将病变彻底暴露再进一步处理。最终在清理了大部分病变,并暴露并保护了受损的面神经后,扩大手术范围,终于将草绿色的物体完整取出。在进行完面神经减压术和鼓室成型术后,结束手术。下手术台时,我突然想到了这会不是制作助听器时的耳模呢?但是,耳模怎么可能进入鼓室鼓窦那么深的位置呢?以前没有听说过这种情况啊?带着诸多疑问我立即询问家属是否给患者验配过助听器?家属说年前(1月前)配过啊!去年家庭经济情况转好,为了更好地孝敬老人,要过年了,解决老人耳聋的问题,领着到县城的一家助听器店去给老人配个高级助听器,还做了耳模,但是做耳模时老人痛得大叫了一声。回家后不久就出现了头痛,流脓,一直治疗到现在,一直还没去拿助听器,……。我拿给他们看,“是这种东西吗?”,家属大为惊诧,连忙说:“就是这样的东西”这下我就明白了。事情应该是在耳模制作时出了问题:耳模是现场调制的膏状物,制模时放入耳道内,一段时间后膏状物凝固,取出,形成耳道形状的模子,厂家再据此制成助听器。而在给姜大爷取耳模时,操作人员经验不足,膏状物过多,压力过高,膏状物经过穿孔的鼓膜,进入鼓室,鼓窦。鼓膜穿孔处形成了耳模的最狭窄的部分。凝固后在取出的耳模过程中,从鼓膜处断裂。导致了在制模过程中姜大爷的“一声大叫”。遗留在鼓室内的“中耳模”不但使中耳炎发作,刺激肉芽组织增生,同时堵塞了脓液向外耳道排出的通道。炎症愈发严重,压力增高,破坏加剧,导致了患者一系列的症状,头痛,面瘫,等等。鼓膜穿孔处的肉芽组织增生将耳模的断端掩盖,所以在术前检查中就没有发现“隐藏”在中耳的异物。导致术中的疑惑。随后家属有拿着取出的“耳模”到助听器店家那里,我的猜想得到了证实,那天是个新来的店员……。一月后,患者复诊,手术效果很好。面瘫完全恢复,干耳。虽然这是一个罕见病例,但是给我们留下了很多经验教训:1听力下降要到耳科去检查,佩戴助听器前也一定要去耳科检查。2中耳炎患者验配助听器要慎重,最好等病变处理干净,干耳后再验配。3要到正规的助听器店家,具有验配师资格的人员进行操作。4医生询问病史要细了再细,此例病人没有在术前问出助听器验配和此次中耳炎急性发作伴面瘫的时间关系。5出现外周性面瘫要考虑到面神经颞骨段的病变的可能性,患者少走弯路。6此患者,中耳粘膜病变重,听骨链破坏严重,还要进行面神经减压术,无法术中一期进行听力重建,所以中耳炎要早治疗,尽量保存听力。术后,我也对患者及家属讲,出现面瘫是不幸的,同时,也是幸运的,面瘫提醒你们尽快治疗,否则脓液向颅内扩散,导致中耳炎的颅内并发症,出现脑膜炎,脑脓肿,那就有性命之忧了。